Inschrijving Prinsjesnacht 2011

Dank voor je belangstelling. Graag maken we de bijeenkomst tot een bijzondere, interessante en comfortabele gebeurtenis. Daarom vragen we je enkele gegevens. Uiteraard nemen wij de privacyregels in acht.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in svp. Dank je wel.
Velden met een (*) zijn verplicht.

	Den Haag
	19.09.11  20:00-23:00
	Riviervismarkt 5 2513 AM
	Contactpersoon: Kirsten Bijkerk
Discussie in debat	www.prinsjesnacht.nl

Persoonsgegevens
Achternaam	(*)
Voornaam	(*)
Geslacht	Man Vrouw (*)
Bedrijf of Organisatie
Adres	(*)
Postcode	(*)
Plaats	(*)
Telefoon
Telefoon - mobiel
E-mail adres	(*)
Fax
Doelgroep (*)
Graag weten wij tot welke doelgroep je behoort. Dit zodat we hier bij een mogelijke overschrijving van het aantal bezoekers rekening mee kunnen houden. Onderstaand vul je de doelgroep in waartoe je het beste behoort. Mocht je de doelgroep niet vinden dan vul je deze onderaan in.
<Maak een Keuze> Bestuurder Burger Docent (Oud) Gastspreker Genodigde Leverancier Ondersteunend (Oud) Redactieteamlid Scholier Sponsor (Oud) Stagiair Student Zakelijke relatie Anders, namelijk...
Stad
Graag weten wij uit welke stad je komt. Onderstaand vul je de stad in waar je van onze bijeenkomst hebt vernomen.
Uw Stad:
Ik ken jullie van... (*)
Graag weten wij hoe je met ons in contact bent gekomen. Via een poster, een radio uitzending of de “good old” mond-op-mond reclame wellicht? Onderstaand vul je het medium in waarmee je op ons bent geattendeerd. Mocht je keuze er niet tussenstaan dan vul je deze onderaan in .
<Maak een Keuze> Bijeenkomst Poster RTV WWW Mond-op-Mond Telefoon Elektronische Nieuwsbrief SMS Anders, namelijk...
Actiecode
Bij enkele van onze bijeenkomsten is er ook sprake van een persoonlijke actiecode. Onderstaand vul je de mogelijke actiecode in cijfers en hoofdletters in zonder spaties. Voorbeeld: CPBRD07
Actiecode:
Overig
Tijdens deze bijeenkomst ontvangt elke bezoeker mogelijk een of meerdere speciale attenties. Het kan zijn dat de belangstelling het aanbod overstijgt. Mocht dit het geval zijn dan kun je hier aangeven dat je geen bezwaar hebt tegen een verloting door de organisator zonder tussenkomst van een officiële instantie of gemachtigde.
	Ik heb geen bezwaar tegen een verloting door de organisator zonder tussenkomst van een officiële instantie of gemachtigde.
	Als je geïnteresseerd bent in onze maandelijkse nieuwsbrief kun je dat hier aangeven.