Prinsjesnacht

Inschrijving Prinsjesnacht 2016

Dank voor uw belangstelling. Graag maken we de bijeenkomst tot een bijzondere, interessante en comfortabele gebeurtenis. Daarom vragen wij u om enkele gegevens. Uiteraard nemen wij de privacyregels in acht.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in svp. Hartelijk dank.

Velden met een (*) zijn verplicht.



Den Haag
19.09.16  19:30-22:00
Riviervismarkt 5 2513 AM
Contactpersoon:
Rayan Morgenstond
Discussie in debat

www.cafepolitiek.nl



Persoonsgegevens
Achternaam (*)
Voornaam (*)
Geslacht (*)
Bedrijf of Organisatie
Adres (*)
Postcode (*)
Plaats (*)
Telefoon
E-mail adres (*)
   
Doelgroep (*)
Graag vernemen wij tot welke doelgroep u behoort. Dit zodat we hier bij een mogelijke overschrijving van het aantal bezoekers rekening mee kunnen houden. Mocht u de doelgroep niet vinden dan vult u deze onderaan in.
 
Stad
Graag vernemen wij uit welke stad u komt.  
Uw Stad:
   
Ik ken jullie van... (*)
Hoe bent u met ons in contact gekomen? Via een poster, een radio uitzending of de “good old” mond-op-mond reclame wellicht? Geef onderstaand uw keuze aan.
   
Actiecode
Bij enkele van onze bijeenkomsten is er ook sprake van een persoonlijke actiecode. Onderstaand vult u de mogelijke actiecode in cijfers en hoofdletters in zonder spaties. Voorbeeld: CPBRD07
Actiecode:
   
Overig
Tijdens deze bijeenkomst ontvangt elke bezoeker mogelijk een of meerdere speciale attenties. Het kan zijn dat de belangstelling het aanbod overstijgt. Mocht dit het geval zijn dan kunt u hier aangeven dat u geen bezwaar heeft tegen een verloting door de organisator zonder tussenkomst van een officiële instantie of gemachtigde.
   
  Ik heb geen bezwaar tegen een verloting door de organisator zonder tussenkomst van een officiële instantie of gemachtigde.
   
  Als u geïnteresseerd bent in onze maandelijkse nieuwsbrief kunt u dat hier aangeven.